Bệnh lý mắt graves là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa và phân loại

Graves’ ophthalmopathy là tình trạng tự miễn tấn công mô ngoại nhãn, được định nghĩa khi xuất hiện ít nhất một trong các biểu hiện: lồi mắt, hạn chế vận nhãn, sụp mi hoặc phù mô quanh hốc mắt. Bệnh được xem là ngoại trú nếu không có thương tổn thị thần kinh và không đe dọa thị lực.

Đánh giá theo giai đoạn hoạt động và ổn định:

• Giai đoạn hoạt động: viêm đỏ, phù nề, đau quanh hốc mắt, sưng mi và kết mạc.
• Giai đoạn ổn định: mô xơ hóa, triệu chứng viêm giảm, tổn thương mạn tính.

Độ nặng phân thành:

• Nhẹ: lồi mắt < 3 mm so với bình thường, triệu chứng bề mặt mắt nhẹ.
• Trung bình: lồi mắt 3–5 mm, hạn chế vận nhãn, đôi khi có đau và đỏ.
• Nặng: lồi mắt > 5 mm, chèn ép thị thần kinh, nguy cơ giảm thị lực.

Cơ chế bệnh sinh

Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) không chỉ kích thích tuyến giáp mà còn gắn vào thụ thể TSH trên nguyên bào sợi orbital. Sự kích hoạt này dẫn đến tăng tổng hợp các glycosaminoglycan (GAG) như hyaluronan, hút nước vào mô liên kết quanh nhãn cầu và gây phù nề.

Nguyên bào sợi orbital hoạt hóa phóng thích cytokine và chất trung gian viêm, đồng thời biệt hóa thành tế bào tạo mỡ (adipocyte) tăng sinh mô mỡ quanh hốc mắt. Quá trình này làm tăng áp lực nội ổ mắt, đẩy nhãn cầu ra trước và hạn chế vận động do co rút cơ.

Các yếu tố miễn dịch chính bao gồm:

• Interleukin-1β (IL-1β) và Interferon-γ (IFN-γ): kích thích sản xuất GAG.
• Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α): duy trì phản ứng viêm.
• Transforming Growth Factor-β (TGF-β): góp phần xơ hóa mô trong giai đoạn ổn định.

Triệu chứng lâm sàng

Lồi mắt (proptosis) là biểu hiện nổi bật, đánh giá bằng kính Hertel cho giá trị trung bình 16–18 mm. Sụp mi trên (upper eyelid retraction) làm nắp mi giãn rộng, tạo khe mi hở lớn, tăng nguy cơ khô giác mạc và loét.

Hạn chế vận nhãn và nhìn đôi (diplopia) xảy ra khi cơ thẳng trên, dưới, trong hoặc ngoài bị phù nề và xơ hóa. Bệnh nhân thường than phiền về hình ảnh chồng đôi khi nhìn lên, xuống hoặc sang ngang, ảnh hưởng đến sinh hoạt và công việc.

Biểu hiện bề mặt nhãn cầu và tần suất:

Chẩn đoán

Khám lâm sàng bắt đầu bằng đo lồi mắt (exophthalmometry) với thiết bị Hertel để xác định mức độ proptosis, kèm theo đánh giá sụp mi trên (upper eyelid retraction), phạm vi vận nhãn và điểm hoạt động lâm sàng (Clinical Activity Score – CAS). CAS ≥ 3/7 gợi ý giai đoạn viêm hoạt động cần can thiệp sớm.

Chẩn đoán hình ảnh sử dụng cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt để đánh giá độ dày cơ ngoại nhãn, thể tích mô mỡ và dịch gian bào. CT cho hình ảnh xương và tổ chức mỡ rõ, trong khi MRI ưu thế ở mô mềm và ít tia X.

Xét nghiệm huyết thanh bao gồm đo TSH, FT4, FT3 để đánh giá chức năng tuyến giáp, đồng thời đo kháng thể TRAb hoặc TSI để xác nhận cơ chế tự miễn. Mức TRAb cao tương quan với tỷ lệ và độ nặng bệnh lý mắt Graves (American Thyroid Association).

Đánh giá độ hoạt động và phân giai đoạn

Clinical Activity Score (CAS) bao gồm 7 mục: đau quanh hốc mắt, đỏ mi, phù mi, phù dây chằng, phù kết mạc, giới hạn vận nhãn, và phù nhãn cầu. Mỗi mục được chấm 0–1, tổng điểm ≥ 3/7 chỉ định giai đoạn hoạt động cần điều trị kháng viêm.

• Đau quanh hốc mắt hoặc khi di chuyển nhãn cầu
• Đỏ mi trên hoặc mi dưới
• Phù mi
• Phù dây chằng cơ ngoại nhãn
• Đỏ kết mạc
• Giới hạn ít nhất một hướng vận nhãn
• Phù nhãn cầu (chemosis)

Phân giai đoạn DESIC theo NOSPECS chia tổn thương thành 6 cấp độ từ “No signs” đến “Sight loss” để chuẩn hóa báo cáo nghiên cứu. EUGOGO khuyến nghị sử dụng đồng thời CAS và NOSPECS để lập kế hoạch điều trị phù hợp (EUGOGO Guidelines).

Điều trị ban đầu và hỗ trợ

Biện pháp không đặc hiệu bao gồm nâng cao đầu giường khi ngủ, đeo kính râm chống tia UV, sử dụng thuốc nhỏ mắt nhân tạo (artificial tears) và mỡ bôi mắt ban đêm để bảo vệ giác mạc. Ngừng hút thuốc là yếu tố then chốt làm giảm tiến triển nặng.

• Nâng cao đầu giường: giảm phù nề quanh hốc mắt
• Thuốc nhỏ mắt: duy trì ẩm giác mạc, ngăn loét
• Kính râm: bảo vệ khỏi tia UV và gió
• Se liều 100 µg/ngày trong 6 tháng: cải thiện CAS ở bệnh nhân nhẹ–trung bình (NEJM)

Điều trị kháng viêm toàn thân dùng glucocorticoid liều trung bình – cao: thường methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (0.5–1 g/tuần trong 6 tuần, sau đó giảm liều) hoặc prednisone uống (0.5 mg/kg/ngày). Phác đồ steroid đạt hiệu quả giảm phù nề và đau, nhưng cần theo dõi tác dụng phụ như tăng đường huyết, loãng xương.

Đối với bệnh nhân không đáp ứng hoặc có chống chỉ định steroid, lựa chọn thay thế bao gồm liệu pháp miễn dịch đích như Teprotumumab (kháng IGF-1R), bức xạ hốc mắt liều thấp, hoặc phẫu thuật giảm áp đáy hốc mắt để phòng ngừa chèn ép thị thần kinh (NEJM Teprotumumab Trial).

Tài liệu tham khảo

• American Thyroid Association. “Thyroid Eye Disease.” https://thyroid.org/graves-eye-disease/.
• Mayo Clinic. “Graves’ Disease – Diagnosis & Treatment.” https://mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/diagnosis-treatment/drc-20356245.
• Smith, T. J., & Hegedüs, L. (2016). “Graves’ Disease.” New England Journal of Medicine, 375(16), 1552–1565. https://doi.org/10.1056/NEJMra1510030.
• European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO). “Guidelines for Management.” https://eugogo.eu/guidelines.html.
• Marcocci, C. et al. (2011). “Efficacy of Selenium in Graves’ Orbitopathy.” New England Journal of Medicine, 364(20), 1920–1930. https://doi.org/10.1056/NEJMoa101238.
• Teprotumumab Trial. (2020). “Teprotumumab for Thyroid-Associated Ophthalmopathy.” New England Journal of Medicine, 382(4), 341–352. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901310.